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                  醫學文獻
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                  兩種鼻淚管支架置入治療鼻淚管阻塞的療效比較
                  作者:    人气:6053    时间:2014-4-28 15:54:05

                      鼻泪管阻塞是眼科临床常见疾病,到目前为止,仍没有一种手术方法在治疗鼻泪管阻塞方面有明显优势,比较普及的方法仍是鼻泪管支架置人[1-2]。本科自2009年1月至2010年1月期间治疗120例鼻泪管阻塞患者,随机植人两种鼻泪管支架进行临床治疗效果比较,现报道如下。

                    1 资料与方法
                    1.1 一般资料 鼻泪管阻塞患者120例(120只眼)。A组患者60例,其中男21例,女39例,年龄23~59岁,平均(40±3.6)岁。B组患者60例,其中男⒛例,女36例,年龄21~64岁,平均(42±2.3)岁。病程3个月至20年,平均(5±0.3)年。双眼患病患者均选择右眼为样本,患者手术前通过冲洗泪道探查,明确诊断为鼻泪管阻塞,必要时行泪道造影排除泪道狭小病例。每例患者行鼻内窥镜检查下鼻道情况,排除下鼻道严重狭窄、既往手术骨性损伤下鼻道患者,排除外伤性鼻泪管阻塞患者。
                    1.2 材料 A组患者植人广州市博视医疗保健研究所生产的硅胶质球头鼻泪管。B组患者植人山东福瑞达医疗器械有限公司生产的硅胶质T型鼻泪管支架。手术器械包括:鼻道内窥镜(02.7mm,30°)及冷光源,泪道探针,7号钝头腰麻针,钓鱼导丝若干,取线钩等。
                    1.3 手术方法 术前用1%丁卡因及麻黄碱浸润下鼻道,收缩麻醉下鼻道黏膜。常规消毒眼周围皮肤,1%利多卡因麻醉上泪小管周围皮肤;并由泪阜处进针麻醉泪阜周围及鼻泪管周围组织。先用鼻道内窥镜检查下鼻甲、下鼻道情况,查看鼻泪管下端开口。用弧形汨道探针自上泪小点插人,顶到骨壁后,沿骨壁下滑至泪囊底部,找到后再用针头左右划动,确定为最低点时探人下鼻道,再用鼻内窥镜检查,同时用吸引管吸除出血,明确探通在鼻泪管下端开口内而不是在鼻黏膜下或骨质内。拔出探针后改用弧形钝头针顺泪道探至下鼻道;取胶丝顺7号针管穿人下鼻道内不少于125px,用环状钩伸至下鼻道套住针管顺针管末端引出胶丝(可在鼻内窥镜指引下操作)拔出7号针管[3-4]。(1)A组患者取球头管一支,于尾线结处剪段除去末尾线圈,于已有丝圈的垂直方位加穿0/5美容线一条,下鼻道内胶丝系上球头管头部两条线,自鼻泪管下口向泪囊内牵引,球头管头部突破鼻泪管下口及上口后进人泪囊,引线不能拉动时,食指触压泪囊确定硅质球头部到位,测外露线长大于225px时,冲洗确定泪道已通,用鼻内窥镜查看下鼻道内硅管位置,剪断线圈,拆除双引线即完成手术。(2)B组患者取T型鼻泪管支架一个,将头部丝线剪除,改用0/3尼龙丝,并于管体上端加缝0/3尼龙丝一条,下鼻道内胶丝系上T型管前端两条线,自鼻泪管下口向泪囊内牵引,当上位线牵引不能时,可见T型管末端外露于鼻孔外3~4mm,此时牵拉下线可见T型管末端完全退至鼻孔内,患者感觉泪囊处胀痛明显,用手感觉泪囊内饱满,再将T型管末端轻轻牵引到鼻孔外2mm,冲洗可见通畅,于鼻孔内下鼻道口剪断T型管末端,用鼻内窥镜检查下鼻道情况,并将末端推入下鼻道内,此时,T型管头部三角形结构张开于泪囊内,卡位于鼻泪管上开口;完成手术。
                    1.4 术后处理及随访 术后第2天由上泪小管进针,必要时按压阻塞下泪小管,加压冲洗泪道,尽量将分泌物及积血冲洗干净,第1个月每周复诊冲洗1次,第2个月至拔管期间每2周复诊冲洗1次。随访制度的建立,每位患者完成手术后于门诊专科医生处建立随访表,记录患者的阻塞部位、溢泪、流脓、病程、工作、生活环境、住址、电话,每次复诊时记录流泪、流脓、冲洗返流情况及不适症状的情况。拔管后门诊随访2~3次至半年,1年后主要以电话形式进行随访。
                    1.5 术后用药 术后第1周用典必殊+加替沙星眼药水点眼控制感染,呋嘛滴鼻液点鼻腔收缩黏膜,第2周使用妥布霉毒或氧氟沙星滴眼液点眼治疗,每日4次。
                    1.6 评价标准 治愈:溢泪、溢脓症状完全消失,冲洗泪道通畅无返流;好转:溢泪改善无溢脓,冲洗通畅但有阻力;无效:溢泪无改善,泪道冲洗不畅[⒌6]。
                    1.7 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
                    2 结果
                    2.1 两组病例治疗效果比较 两组病例治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
                    2.2 两组病例并发症比较 拔管难度A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05);其余并发症两组比较差异无统计学意义。
                    3 讨论
                    淚道阻塞是眼科的常見病、難治病,目前仍沒有一種容易普及而療效顯著的方法治療鼻淚管阻塞,現較有效的方法有外路淚囊鼻腔吻合術、鼻內窺鏡淚囊鼻腔吻合術、鼻淚道矽膠插管術、高頻電淚道成形術等術式[1,7]。鼻淚管支架植人是容易開展的術式,其取材方便,設備要求低;手術操作簡單,術時短,沒有皮膚切開,不會産生瘢痕,不影響美觀;對淚道和鼻腔固有的解剖結構無破壞,並發症少,無須住院;患者依從性好;而矽膠管組織相容性好,無明顯老化溶解現象,價格低廉被廣泛使用,目前矽膠管支架通行的有球頭型管和T型管[8-9]。
                    臨床觀察到兩組患者在治愈率、脫管率等方面無顯著性差別。兩種鼻淚道支架同爲矽膠材質,其生物相容性、材料穩定性,對組織刺激,分泌物的滯留、沈積,管道堵塞性等方面無明顯區別。兩産品設計上有所不同,球型管頭部爲圓管狀,T型管頭部爲三角形,壁身帶小孔。在手術過程、複診沖洗、患者反應、炎症控制、淚溢反應等方面略有區別。
                    球頭型管因頭部2.5mm外徑,管體2mm外徑,在置人時張力較大,對組織的損傷較重,在置管時可以感覺到管頭部明顯在鼻淚管下口及上口狹窄處通過時的阻力突破感。T型管的頭部爲三角形的設計,當牽引時變成兩條並列的細矽膠管,管徑彈性伸展可變爲1~2mm大小,進人淚道及淚囊時並無阻力突破感,當進入淚囊後,三角形矽膠管張開卡位于鼻淚管上口,反向牽引管時可以感到阻力,因此在置人時對組織損傷小,術中出血、滲血情況發生相對較少。球型管的壁身是無孔設計,鼻淚管的內壁上皮順矽膠管生長平滑,沈素民等觀察到鼻淚管纖維瘢痕被矽膠管擠壓擴張,拔管後形成纖維增殖環,中央形成管道[10];分泌的淚液及眼藥水可能接觸不到鼻淚管上皮。T型管壁身有微孔,設計理念是起到消炎作用,消炎眼藥水能由孔滲到管壁對黏膜起到作用[9],但臨床上並沒有觀察到T型管對炎症有明顯的優勢。兩種類型的管植人後炎症的控制與淚道通暢與否有密切關系,與消炎眼藥水的使用倒關系不大,反而微孔的設計對管壁的成型不利,拔管少時于管孔可見到肉芽樣組織,個別患者T型管頭部三角孔可見肉芽樣增生組織。
                    拔管情況對比,球型管拔管時是由下鼻道鈎出線圈或內窺鏡下夾取管體,用止血鉗夾住管體部,牽引球頭部通過一次阻力感消失可拔出矽膠管,3~6月及半年以上拔管難度區別不大,檢查拔管後的鼻淚管下口約40%可見到滲血。T型管拔管時由內窺鏡引導夾出管體,止血鉗夾持牽引,1個半月左右拔管無明顯阻力,拔管容易,鼻淚管下口約30%可見到滲血,當超過3個月拔管將有明顯的阻力感,矽膠管似嵌人骨質內,持鉗用力後能拔出頭部,但可見滲血、肉芽黏附于管體。通過拔管及觀察管內滲出物分析,T型管的組織反應較大,超過2月較大可能出現淚道肉芽樣組織增生,可能與其非完整圓管形設計有關。
                    作者早于2O01年開展矽膠管淚道植入術,將引線導線改爲膠絲[3-4],簡化了手術,在原來的手術中矽膠管脫管是困擾問題之一,在不斷的臨床觀察中,發現部分病例鼻淚管上口處增生成厚壁的纖維膜,當用單線圈引管時,矽膠管球頭部須從一條裂隙中通過,于是球頭部將纖維膜頂至淚總管處,無論怎麽用力牽拉也突破不了,放松引線,纖維膜彈性回落球頭部又退回鼻淚管內,沖洗時阻力感強,證明管口被纖維組織遮蓋;後來我們于球頭管加強線圈,形成“十”字交叉引線,能一次到位,基本克服了脫管問題。T型管原有線爲絲線,牽引過程中阻力大,對上皮組織損傷明顯,術後淚總管狹窄、阻塞等並發症多,我們將絲線剪除,改用膠絲,克服了以上問題。早期單線圈引管,鼻淚管阻塞明顯時,T型管頭部拉成細線,三角形頭部不能完整進人淚囊,術後易脫管。後來于頸部加縫線圈,能將整個三角形頭部送入淚囊內。植管到位是克服脫管問題的關鍵[8,11]。
                    早期因沒有鼻內窺鏡輔助手術,對于下鼻道開口等情況較盲目,後來在內窺鏡的輔助下觀察到大部分患者的下鼻道開口是閉合的[l2-13]。僅留一凹陷或僅見平滑黏膜面,我們行探通時,探針常偏離黏膜開口略1mm左右,甚至是插于內外側壁的黏膜下而見不到探針,這並不一定造成了假道,大部分是因爲鼻淚管的生理彎曲造成的,我們采取用探針由下端開口處向上頂進部分、調整上位探針的方向,能准確探通淚道。在內窺鏡的輔助下,我們取引線拔管變得一目了然,早期取線時常將下鼻道勾出血,經觀察了解了下鼻道頂部是相對寬敞的,鼻淚管開口下方有許多空間,取線時鈎可由鼻前庭直接進人下鼻道上部,碰到鐵質引線管後勾線即可,早期病例觀察到患者鼻內異物感,分泌物淤積等不適,用內窺鏡檢查,植管到位後,球型管的線圈及10mm管體留置下鼻道內,T型管有近15mm管體在下鼻道內,我們現將球型管的線圈部剪除,T型管的管體在下鼻道內僅留8mm左右,患者的不適症狀得到改善。
                    拔管後再阻塞經常困擾許多臨床醫生,分析其原因是患者自身的衛生條件、淚道爲骨性狹窄或嚴重瘢痕阻塞,矽膠管植人時尚能形成通道,拔管後通道狹小,組織損傷後水腫粘連,分泌物逐漸沈積而發生阻塞[n],兩種矽膠管拔管時都面臨著組織再損傷的可能,其頭部相對較大,通過下端2mm通道時必然對鼻淚管上口及下口相對狹窄處的上皮挫傷引起水腫。我們拔管後的處理是連續淚道內注射典必殊眼膏5天[1閘,對挫傷的淚道上皮起消炎、止血、消水腫作用,並對管道起一定的支撐作用,針對再阻塞問題有作者肖滿意,陳曉凱等提出鼻淚管支架永久性置人而無明顯不適[16-17]。但我們觀察到一例植管15年病例,拔出矽膠管後見矽膠管退化變脆,管道內硬質沈積物阻塞,而聚氨基甲酸二酯制成的支架作者未觀察到遠期病例。

                    矽膠管治療鼻淚道阻塞的手術方式近10年得到快速普及,大部分市、縣級醫院得到開展,其優越是顯而易見的。但同樣面臨一系列的問題:管內徑狹窄(僅1mm),植人後分泌物堆積易形成阻塞;有一定的重量形成下墜因素;纖維組織于上開口處增生包裹,再次阻塞開口;手術過程中向上牽拉矽膠管時,引線對汨小管管壁形成切割傷,導致術後淚小管、淚總管的狹窄或阻塞;以及拔除管後原阻塞部位並沒有真正的上皮修複而是被纖維膜狀組織包圍,纖維膜可再收縮增殖引起狹窄及阻塞。拔管後再阻塞問題明顯影響矽膠管植人手術的療效和手術方式的推廣。我們期待一種新型鼻淚管支架的出現能克服以上問題,組織相容性好,管徑相對較大,可以終生攜帶,且固定可靠;當然要價格便宜、植入方式簡單;同時適應法律、倫理等要求。

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                  (信息來源:創新醫學網)
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